名前

生年月日

電話番号

Eメールアドレス

年齢 年齢 ６５才未満 ６５才以上

性別 性別 男性 女性

妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？ 妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？ いいえ はい

現在、以下の病気で治療中ですか？ 現在、以下の病気で治療中ですか？ なし 喘息 糖尿病 呼吸器疾患（COPD 等） 心不全 透析を受けている 免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている

発熱はありますか 発熱はありますか いいえ 37.4℃以下の発熱：今日又は昨日から 37.5℃以上の発熱：今日又は昨日から 37.5℃以上の発熱：２～３日続く 37.5℃以上の発熱：４日以上続く

以下の症状がある場合はチェックしてください 以下の症状がある場合はチェックしてください なし 強いだるさ（倦怠感） 息苦しさ（呼吸困難） 味覚や嗅覚の異常（２週間以内に出た）

以下の症状がある場合はチェックしてください 以下の症状がある場合はチェックしてください なし 咳 のどの痛み

新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触（のうこうせっしょく）がありましたか？ 新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触（のうこうせっしょく）がありましたか？ なし あり

濃厚接触は 濃厚接触は 感染者と同居、車内や航空機内等で、１メートル以内での長い時間の会話 マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。 感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。

４週間以内に外国に行きましたか？ ４週間以内に外国に行きましたか？ なし あり

国名は：

まず、帰国者・接触者相談センターに御相談ください。帰国者・接触者相談センターから受診を勧められた医療機関を受診してく ださい。複数の医療機関を受診することはお控えください。

該当する方は重症化しやすいため、この状態が２日程度続く場合には、帰国者・接触者相談センターに御相談ください。相談センターから受診を勧められた医療機関を受診してく ださい。複数の医療機関を受診することはお控えください。

妊婦の方については、念のため、重症化しやすい方と同様に、早めに帰国 者・接触者相談センターに御相談ください。 相談センターから受診を勧められた医療機関を受診してく ださい。複数の医療機関を受診することはお控えください。

該当する方は重症化しやすいため、この状態が２日程度続く場合には、帰国者・接触者相談センターに御相談ください。相談センターから受診を勧められた医療機関を受診してく ださい。複数の医療機関を受診することはお控えください。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

必ず、受診する前に電話でクリニックに連絡してください（045-545-8711）。当院を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケット （咳やくしゃみをする際に、マスクやティッシュ、ハンカチ、袖を使って、 口や鼻をおさえる）の徹底をお願いします。

普段通りネット予約をした上で受診してください。

普段通りネット予約をした上で受診してください。