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生年月日

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年齢　（半角英数字）

性別 性別 男性 女性

妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？ 妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？ いいえ はい

現在授乳中ですか？ 現在授乳中ですか？ いいえ はい

今日はどのような症状で受診しました： 今日はどのような症状で受診しました： アレルギー性鼻炎・花粉症の薬が切れました 舌下免疫療法の薬が切れました CPAP療法の効果・結果を確認したい 現在、前の症状は安定していますが、薬が切れました 現在、前の症状が改善しない又は悪化しています 今回、新しい症状で受診を希望です

現在切れた抗アレルギー薬は 現在切れた抗アレルギー薬は 内服 点鼻薬 点眼薬

どこの症状ですか？ どこの症状ですか？ 耳・めまい 鼻・顔 口・のど 首・あご その他

どちらの耳ですか？ どちらの耳ですか？ 右耳 左耳 両耳

耳の症状は？ 耳の症状は？ 痛い かゆい 耳だれ きこえが悪い 耳なり 耳がつまった感じ 音がひびく（自分の声・外の音） めまい・ふらつき その他の場合は下にご記入ください

鼻・顔の症状は？ 鼻・顔の症状は？ 鼻づまり 鼻水 くしゃみ 鼻水がのどにたれる 鼻血 においがわからない 顔の痛み （ほほ・鼻のつけね・おでこ） その他の場合は下にご記入ください

鼻水は大体： 鼻水は大体： 透明 白色 黄緑

嗅覚は 嗅覚は 急に・２週間以内になくなった ２～４週間以内になくなった ４週間より前からなくなった

ノドの症状は ノドの症状は ノドの痛み ノドの違和感・異物感 声がかれる 咳 痰 息苦しい 味がわからない いびき・無呼吸 その他の場合は下にご記入ください

ノドの痛みの程度は　（咽頭痛の程度は） ノドの痛みの程度は　（咽頭痛の程度は） 軽い痛み 強い痛み：食べにくい 強い痛み：飲食が全くできない

咳は 咳は 軽い咳 強い咳 空咳 痰からむ咳

痰は 痰は 白色 黄緑 朝起きた時のみ黄緑、それ以外白

首・あご 首・あご 何かできている 首のはれ あごの下のはれ

以下の症状がありますか 以下の症状がありますか すべてなし 微熱・発熱 倦怠感 頭痛 寒気 関節の痛み 嘔吐・下痢 食欲不振

微熱・発熱は 微熱・発熱は 37.4℃以下の発熱：今日又は昨日から 37.5℃以上の発熱：今日又は昨日から 37.5℃以上の発熱：２～３日続く 37.5℃以上の発熱：４日以上続く

４週間以内に外国に行きましたか？ ４週間以内に外国に行きましたか？ なし あり

ほかの症状がある場合に記入ください：

上記の症状はいつからですか？

このためにほかの病院で治療を ？ このためにほかの病院で治療を ？ している していた していない

何処でですか

処方箋の送付 について、 どちらか選択 して ください。 処方箋の送付 について、 どちらか選択 して ください。 ご自宅へ郵送 門前の薬樹薬局 大倉山店へFAX その他の薬局へ FAX

2~ 3日 かか ります。別途切手代をご負担いただきます。

原本は当院から薬局に直接お渡しします

ご希望の薬局名と FAX(分かる方）教えてください（原本は当院から薬局 に郵送いた しますので別途切手代をご負担いただきます）

領収証・明細書 について、 どちらか選択 して ください。 領収証・明細書 について、 どちらか選択 して ください。 ご自宅へ郵送(別 途切手代をご負担いただきます) オンラインサイ ト上で PDFフ ァイルにて確認する